1、头晕

（）是

（）否

2、持续性头痛

（）是

（）否

3、晕厥

（）是

（）否

4、胸痛

（）是

（）否

5、胸闷

（）是

（）否

6、心慌

（）是

（）否

7、气急

（）是

（）否

8、不明原因皮下出血

（）是

（）否

9、咳血、呕血

（）是

（）否

10、不明原因浮仲

（）是

（）否

11、腹痛、便血、血尿

（）是

（）否

12、癫痫

（）是

（）否

13、眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病

（）是

（）否

14、帕森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症

（）是

（）否

15、肌肉萎缩、脊髓灰质炎

（）是

（）否

16、精神病、精神分裂、精神忧郁症

（）是

（）否

17、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障

（）是

（）否

18、血管畸形、脑动脉血管瘤

（）是

（）否

19、慢性支气管炎、哮喘

（）是

（）否

20、高血压症

（）是

（）否

21、肺脓肿、肺栓塞、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺

（）是

（）否

22、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、主动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常

（）是

（）否

23、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大

（）是

（）否

24、慢性肝炎病人并且肝功能不正常者，肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性者

（）是

（）否

25、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、胸膜炎

（）是

（）否

26、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂

（）是

（）否

27、糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病

（）是

（）否

28、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、囊肿、赘生物

（）是

（）否

29、血友病、白血病、各类贫血、紫癜及其它各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血

（）是

（）否

30、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胶原症及其它结缔组织系统疾病

（）是

（）否

31、性病、酒精或药物滥用成瘾

（）是

（）否

32、淋巴腺结核已临床治愈无症状者

（）是

（）否

33、是否还有以上未述之疾病及症候

（）是

（）否